IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

Secondo la classificazione del DSM 5, il disturbo ossessivo compulsivo (conosciuto anche come DOC o OCD in inglese) è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Può presentarsi sia nell’infanzia che nell’età adulta ma l’incidenza massima si riscontra tra i 15 e i 25 anni e sembra colpisca circa il 2-3% della popolazione generale. Last e Strauss (1989) ritengono che i maschi ne siano più colpiti rispetto alle femmine manifestando il disturbo più precocemente. Primogeniti o figli unici sono più soggetti a manifestare questo disturbo a causa probabilmente del carico di maggiori responsabilità che il bambino si trova a vivere crescendo nella famiglia.

È un disturbo che tende a cronicizzarsi, con fasi altalenanti di miglioramento e di peggioramento e a volte si aggrava fino a compromettere il funzionamento del paziente in diverse aree di vita. Raramente vi è remissione completa dei sintomi.

Le caratteristiche tematiche centrali del DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO sono:

la ripetitività, la frequenza e la persistenza dell’attività ossessiva (i pensieri intrusivi si ripresentano alla mente con frequenza e permangono in modo duraturo e continuo);
la sensazione che tale attività sia imposta e incontrollabile.

Il soggetto affetto da DOC, si sente obbligato ad agire o pensare in un certo modo e per questo cerca di contrapporsi e di resistere a tale «obbligatorietà», ma questo grande sforzo non solo non lo aiuta affatto a modificare il proprio comportamento o a controllare o resistere le compulsioni, ma può diventare esso stesso fonte di disagio e sofferenza.

Il sintomo centrale del DOC è caratterizzato dalla PRESENZA DI OSSESSIONI E COMPULSIONI O SOLE OSSESSIONI, che compaiono per un tempo significativo della giornata (un’ora o più al giorno) ed interferiscono significativamente con il normale svolgimento delle attività di vita quotidiana (lavoro, studio, vita di relazione, cura della casa o dell’igiene ecc.).

La presenza di ossessioni e compulsioni comporta una marcata sofferenza soggettiva, compromette il normale funzionamento sociale e lavorativo del soggetto e non è meglio giustificata da altri disturbi d’ansia o da malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali.

OSSESSIONI

Possiamo definire le ossessioni come idee, pensieri, impulsi o immagini che insorgono improvvisamente nella mente e che vengono percepiti come:

• INTRUSIVI: il soggetto ha la sensazione che “irrompano”, che siano indipendenti dal flusso di pensieri che li precede e che siano incontrollabili e distaccati da sé

• FASTIDIOSI: il soggetto sperimenta disagio per il contenuto o per la frequenza

• PRIVI DI SENSO: il soggetto ha la sensazione che siano irrazionali, esagerati o comunque non giustificati o poco legati alla realtà presente.

COMPULSIONI

Il termine compulsione deriva dal latino compellere, ossia costringere. E’ un termine dunque in grado di evocare il senso di obbligatorietàe di «costrizionecontro la propria volontà» a compiere certi comportamenti o atti mentali.

• Le compulsioni sono azioni mentali e/o comportamenti che si manifestano in risposta alle ossessioni e ne rappresentano un tentativo di soluzione. Di solito sono seguite da un senso di sollievo dal disagio causato dalle ossessioni, seppure si tratta di un sollievo solo temporaneo. La compulsione è dunque una spinta interiore, un impulso ad agire che si mette in atto in risposta a un'ossessione e che è finalizzato a:

Ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva;
Prevenire ed evitare, con modalità scaramantiche, eventi temuti e spiacevoli.

Le compulsioni sono:

comportamenti ripetitivi quali: lavarsi le mani, controllare ripetutamente lo spegnimento degli elettrodomestici o la chiusura delle porte;
atti mentali ripetitivi come il contare, pregare, ripetere formule verbali mentalmente o a voce bassa ecc…

Le compulsioni sono intenzionali: sebbene possano diventare abituali o automatiche, e vissute come incontrollabili, si tratta di comportamenti volontari messi in atto deliberatamente, in risposta alla presenza di pensieri di un certo tipo. Le compulsioni vengono ripetute più volte nel corso della giornata e seguono delle precise regole, tanto da essere definite anche cerimoniali o rituali. Le persone affette da DOC sono caratterizzate da un forte impulso a mettere in atto le compulsioni, delle quali si sentono schiave, percependosi come incapaci di prenderne il controllo.

Si tratta di comportamenti agiti in modo ritualistico, evidentemente eccessivi e fuori luogo rispetto al contesto, non collegatiin modo realistico con ciò che dovrebbero prevenire o neutralizzare (in base alle convinzioni di chi le agisce) e in grado di compromettere drasticamente la qualità della vita di chi ne è affetto.

DIVERSI TIPI DI DOC

Lavaggio e pulizia (Washing e Cleaning):questi pazienti sono ossessionati dal terrore di contrarre una malattia o di essere contaminati o infettati da germi, batteri, virus o sostanze chimiche pericolose. Può essere presente anche la forte preoccupazione di poter infettare le altre persone. In questo caso, i rituali di pulizia e di lavaggio (lavare le mani, disinfettare gli oggetti, fare lunghe docce o pulire la casa per molte ore), vengono messi in atto al fine di ridurre ed eliminare ogni possibilità di contaminazione. Questi pazienti fanno di tutto per evitare ilo contatto con ciò che considerano sostanze contaminanti o possibili vie di infezione: non danno la mano o la puliscono subito dopo, non toccano a mani nude molti oggetti toccati da altri ecc…
Controllo (Checking): questi pazienti temono fortemente di rendersi responsabili, per propria negligenza, di eventi terribili (ad esempio incendi o furti, incidenti ad altri, fallimenti o altro) o di poter far del male a se stessi o alle altre persone. Si sentono dunque obbligati ad eseguire costanti rituali di controllo ripetitivi ed accurati – e senza una reale necessità: xcontrollano ad esempio di (per prevenire un incendio), di avere chiuso porte e finestre o messo l’allarme, di avere chiuso le portiere della macchina o l’armadietto dei medicinali (per non provocare incidenti). Inoltre, spesso controllano di non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina, di non aver rubato nei negozi, di non aver commesso errori nel proprio lavoro o di non aver sbagliato per distrazione a svolgere qualche compito di routine. Il circolo vizioso si instaura perché questi pazienti, dopo aver controllato, vengono immediatamente assaliti dal DUBBIO di non aver controllato abbastanza accuratamente da escludere qualsiasi rischio, così devono controllare un’altra volta. Spesso le compulsioni di controllo non sono osservabili dall’esterno perché avvengono internamente, nella mente del paziente che, ad esempio, ripercorre col pensiero tutte le azioni compiute in un certo lasso di tempo, per assicurarsi di averle svolte correttamente o di non aver fatto involontariamente del male a nessuno. A volte queste persone, al fine di sollevarsi dalla tensione del dubbio che sentono, investono altri della responsabilità di svolgere alcuni compiti (chiudere il gas, la porta di casa, ecc).
Ripetizione e conteggio: in questo caso il paziente si sente costretto a ripetere specifiche azioni per evitare che un pensiero ossessivo che lo spaventa (un familiare muore o si fa male, evento disastroso o doloroso, ecc.) si possa avverare (pensiero magico). Questo tipo di pensiero viene chiamato “pensiero magico”. Un esempio tipico la paura che ad un familiare possa accadere una disgrazia se non vengono ripetute alcune attività o conteggi. In questo caso, le compulsioni di ripetizione e conteggio possono coinvolgere ogni tipo di oggetto o azione: contare le mattonelle, fare la somma dei numeri delle targhe, contare le macchine di un certo colore, pensare e ripetere serie di numeri o schemi. Anche in questo caso, il fine delle compulsioni è quello di prevenire o neutralizzare possibili catastrofi ma, a differenza di quanto accade per i checkers, in questo caso non è possibile individuare una connessione logica fra l’ossessione e la compulsione, perché nel loro pensiero è espressa una componente magica.

Ordine e simmetria: queste persone sono caratterizzate da pensieri, impulsi o immagini mentali che riguardano il posizionare gli oggetti o compiere le azioni in modo “simmetrico” o “perfetto”. I comportamenti compulsivi in questa forma di DOC possono comportare: il disporre gli oggetti in un certo ordine – ad esempio per dimensione, colore o funzione –, rileggere o riscrivere le cose in modo eccessivo cercando la perfezione, ripetere attività di routine come varcare avanti e indietro una porta o sistemare gli indumenti in un certo modo o pettinare i capelli in maniera eccessiva.
Accumulo/accaparramento(Hoarding): in questo caso le ossessioni sono caratterizzate dalla pauradi buttare via gli oggetti anche se vecchi e inutili, dal disagioprovocato dalla presenza di spazi vuoti nella propria casa e dal susseguente bisogno di riempirli, e dal piacere nel collezionare oggetti, di qualsiasi tipo. Le compulsioni di accumulo vanno dall’acquisto compulsivo di più elementi dello stesso tipo o copie dello stesso oggetto, al conservare gli oggetti acquistati senza utilizzarli, al raccogliere dalla strada oggetti usati o inutilizzabili, conservandoli in casa propria. Le persone affette da questo tipo di DOC sono scarsamente o per nulla consapevoli del loro disturbo e sono solitamente i familiari a fare richiesta di un trattamento terapeutico.
Disturbo ossessivo compulsivo con ossessioni pure: questa particolare forma di DOC non comprende rituali mentali né compulsioni, ma soltanto pensieri ossessivi. Si tratta di pensieri, o più spesso di immagini o impulsi il cui tema centrale sono scene in cui vengono messi in atto comportamenti indesiderati e inaccettabili per la persona, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti. Anche se molte delle paure scatenate dai pensieri e dalle immagini o impulsi intrusivi sono comprensibili e razionali nel loro contenuto, le conseguenze temute e le misure intraprese per contrastarle non sono razionalmente correlate al rischio. I principali contenuti di queste paure riguardano:
tematiche di superstizione come contare oggetti, vedere numeri fortunati o sfortunati o segni con significati particolari;
contenuti relativi a religione o moralità come la paura di non rispettare i precetti religiosi, di essere omosessuale, pedofilo, perverso o sessualmente violento, preoccupazioni ossessive incentrate sul controllo delle funzioni corporee (circolazione e pressione sanguigna, battito cardiaco, aspetto di alcune parti del corpo ecc.).

ALCUNI ESEMPI DI COMPORTAMENTI COMPULSIVI

Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave aprendo e chiudendo più volte

Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i punti di incrocio

Aprire e richiudere un cassetto un numero pari di volte superiore ad un numero stabilito

Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas o le finestre, o scendere per controllare di aver chiuso la macchina

Tornare ripetutamente in uno stesso luogo per assicurarsi di non aver commesso un atto illegale (furto, omicidio)

Abbassare e rialzare la maniglia un certo numero di volte prima di aprire una porta

Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro

Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere

Leggere i giornali del mattino completamente in ogni pagina, per timore di tralasciare una notizia importante che potrebbe essere decisiva per salvare qualcuno

Toccare oggetti, angoli o bordi dei mobili un certo specifico numero di volte o in un preciso modo (da destra verso sinistra ad esempio)

CENNI SULLO SPETTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO

L’impulsività riguarda comportamenti messi in atto rapidamente, e senza una pianificazione e valutazione delle conseguenze. Possiamo definirla come l’incapacità a resistere ad una spinta o ad una tentazione che risulti nociva verso sé stessi o altri (Hollande, Posner, Cherkasky, 2003). Nell’esperienza clinica, in molti pazienti viene osservata una comorbidità tra DOC (disturbo ossessivo- compulsivo) e DCI (disturbo del controllo degli impulsi). Le cause più importanti di questa relazione sono quattro:

• Cause che riguardano i neurotrasmettitori

• Cause genetiche

• Cause temperamentali

• Cause funzionali

(fonte: M.B. Toro e D. Palazzoni, Modelli per la mente 2013; VI (1): 21-28)

Hollander e coll. hanno proposto che compulsività e impulsività rappresentino gli estremi di un continuum che va dalla tendenza a sovrastimare un pericolo ed all’evitamento del rischio, alla ridotta percezione di pericolosità di determinati comportamenti ed alla elevata ricerca del pericolo al lato opposto. I disturbi compulsivi si caratterizzano per un elevata tendenza all’evitamento del pericolo, una spiccata avversione al rischio ed alti livelli ansia anticipatoria (disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da dismorfismo corporeo, anoressia nervosa, disturbo da depersonalizzazione, ipocondria, sindrome di Gilles de La Tourette). In questi disturbi i comportamenti compulsivi hanno la funzione di ridurre l’ansia e il senso di pericolo o di rischio

Al contrario, nei disturbi impulsivi vi è la presenza di comportamenti volti alla ricerca del rischio associati a ridotta capacità di evitamento del pericolo e scarsa ansia anticipatoria. Questi disturbi, caratterizzati da comportamenti che inducono piacere nonostante le conseguenze possano essere dolorose, includono i disturbi di personalità del cluster B (borderline, antisociale, istrionico e narcisistico), i disturbi del controllo degli impulsi (disturbo esplosivo intermittente, piromania, cleptomania, gioco d’azzardo patologico e tricotillomania) e le parafilie.

Entrambi questi disturbi condividono lo stesso nucleo centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi e spesso una netta distinzione tra i due disturbi è difficile. Alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che compulsivi o porsi a metà tra i due poli estremi.

McElroy e coll. (2016) suggeriscono che compulsività e impulsività possano rappresentare differenti dimensioni psicopatologiche che si possono intersecare. Secondo questi autori, nonostante i sintomi compulsivi siano vissuti come egodistonici e legati alla sopravvalutazione della minaccia mentre i sintomi impulsivi sono percepiti come egosintonici e legati alla sottovalutazione del pericolo, vi sarebbero elementi che li accomunano: riduzione dell’ansia, presenza di risposte perseveranti, compresenza di elementi egodistonici ed egosintonici.

Numerosi studi sperimentali hanno rilevato che una disfunzione del sistema serotoninergico sia implicata nella neurobiologia sia dei disturbi compulsivi che dei disturbi impulsivie che, rispettivamente, vi sia un aumento nei primi ed una riduzione nei secondi, del tono serotoninergico.

Entrambe le classi di disturbi, però, sembrerebbero rispondere al trattamento con gli inibitori selettivi del reuptakedella serotonina, probabilmente attraverso la stimolazione presinaptica dei neuroni serotoninergici nei disturbi impulsivi e la riduzione della sensibilità dei recettori postsinaptici serotoninergici nei disturbi compulsivi (Coccaro et al. 1990).

Sono state identificate e documentate specifiche anomalie strutturali e funzionali nel SNC dei pazienti con disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo attraverso moderne tecniche radiodiagnostiche (tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT) e tomografia computerizzata (CT)). In tal modo è stato documentato nei pazienti con DOC un aumento dell’attività metabolica e del flusso ematico a livello dei lobi frontali (Insel 1992), che risultava essere correlato con la severità del disturbo compulsivo (Rubin et al. 1992) e si riduceva in seguito a trattamento con inibitori selettivi del reputake della serotonina. A tale riduzione si associava clinicamente un miglioramento del condotta di evitamento del pericolo (Hoehn-Saric et al. 1991).

Al contrario, in pazienti impulsivi (ad esempio nel disturbo borderline di personalità) è stata evidenziata una riduzione dell’attività metabolica nei lobi frontali, la cui entità era correlata alla gravità dell’aggressività e dei comportamenti impulsivi.